Por Dr. F. Perry Wilson*
Imagínense, si quieren, la gran Catedral de Nuestra Señora de la Correlación. Atraviesan las majestuosas puertas de roble que muestran la relación entre la venta de helados y los ataques de tiburones, pasan por el rosetón que describe los beneficios cardiovasculares del vino tinto y recorren los pasillos decorados con frescos que muestran cómo el uso de Facebook se asocia a una menor satisfacción vital. Y entonces llegan al altar, el lugar santísimo donde, blasonada en brillante pirita, aparece la patrona de esta iglesia: la vitamina D.
Sí, si ustedes han seguido este espacio, entonces saben que me niego a involucrarme de cualquier manera con este suplemento tan popular. En toda la investigación clínica, creo que no hay ninguna molécula con datos más fuertes para la correlación y datos más débiles para la causalidad.
Los niveles séricos bajos de vitamina D se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedades cardiacas, cáncer, caídas, COVID-19, demencia, Clostridioides difficile, y otros. Y, sin embargo, cuando llevamos a cabo ensayos aleatorizados sobre la administración de suplementos de vitamina D ─lo que puede demostrar que el nivel bajo estaba relacionado causalmente con el resultado de interés─, obtenemos resultados negativos.
Los ensayos no son perfectos, por supuesto, y en un momento hablaremos de uno grande que tuvo algunos problemas, pero estamos en un punto en el que tenemos que ser apologistas de la vitamina D y decir: "Olvídese de lo que esos ensayos clínicos aleatorizados mentirosos le dicen y compre este suplemento" ─una industria de 800 millones de dólares al año, por cierto─ o concluir que los niveles de vitamina D son un marcador conveniente de varios factores de estilo de vida que están asociados con mejores resultados: marcadores de ejercicio, salir al aire libre, comer una dieta variada.
O quizá los suplementos de vitamina D tengan efectos reales. Solo que a los efectos beneficiosos se suman los perjudiciales. Permanezcan atentos.
Women's Health Initiative sigue siendo uno de los mayores ensayos aleatorizados de administración de suplementos de vitamina D y calcio que se hayan realizado, y uno de los que contribuye en mayor medida a los resultados negativos de los ensayos sobre la vitamina D.
Si indagamos en sus criterios de inclusión y exclusión, encontraremos que se permitió a los individuos seguir tomando vitaminas y suplementos mientras estaban en el ensayo, independientemente de su estado de aleatorización. De hecho, la mayoría tomaba suplementos al inicio del estudio y un número mayor con el paso del tiempo.
Eso significa, por supuesto, que las personas del grupo placebo, que recibían pastillas de azúcar en lugar de vitamina D y calcio (CaD), pueden haber estado tomando vitamina D y calcio aparte. Eso sin duda sesgaría los resultados del ensayo hacia la nulidad, que es lo que mostraron los análisis primarios. A saber, el análisis original del ensayo Women's Health Initiative no mostró ningún efecto de la aleatorización a suplementos de vitamina D en la mejora de los resultados cardiovasculares o de cáncer.
Pero el ensayo de la Women's Health Initiative se inició hace 30 años. Hoy, con la ventaja de décadas de seguimiento, podemos volver a investigar ─y quizá reexaminar─ esos resultados gracias a este estudio, "Long-Term Effect of Randomization to Calcium and Vitamin D Supplementation on Health in Older Women", que aparece en Annals of Internal Medicine.[1]
La Dra. Cynthia Thomson, del Mel and Enid Zuckerman College of Public Health de la University of Arizona, y sus colaboradores dirigieron este análisis actualizado centrado en dos hallazgos que se habían insinuado, pero no confirmado estadísticamente, en otros estudios sobre la vitamina D: la posibilidad de que el suplemento redujera el riesgo de cáncer y la posibilidad de que aumentara el riesgo de cardiopatías.
El ensayo aleatorizado en sí solo duró siete años. Lo que vemos en este análisis de 36.282 mujeres son los resultados que se produjeron en cualquier momento desde la aleatorización hasta finales de 2023, unos 20 años después de que se interrumpiera el factor azaroso en la suplementación. Pero, según el equipo de investigadores, eso probablemente esté bien. El cáncer y las cardiopatías tardan en presentarse; se detecta cáncer de pulmón mucho después de que la gente deja de fumar, así que un antecedente de suplementación constante con vitamina D puede ser protector o perjudicial.
Estos son los resultados principales. Las pacientes aleatorizadas a suplementos de vitamina D y calcio experimentaron una reducción de 7% en la tasa de mortalidad por cáncer, debida principalmente a la reducción del cáncer colorrectal. Esto fue estadísticamente significativo. ¿Algo más que haya sido estadísticamente significativo? Los suplementos aumentaron 6% la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Si juntamos estos resultados, ¿qué obtenemos? Nada, en términos de mortalidad general.
Bien, dirán, pero ¿qué pasa con toda esa suplementación que se estaba utilizando fuera del contexto del ensayo, sesgando nuestros resultados hacia lo nulo?
Las y los investigadores por fin nos dan una pista.
En primer lugar, les diré que sí, las personas que usaban suplementos fuera del ensayo tenían niveles basales de vitamina D más altos: una mediana de 54,5 nmol/l frente a 32,8 nmol/l. Esto puede deberse a que estaban utilizando suplementos de vitamina D, pero también podría deberse a que las personas que toman suplementos tienden a hacer otras cosas saludables ─otra correlación que añadir a la gran catedral─.
Para obtener una mejor visión de los efectos reales de la aleatorización, el grupo de autores restringió el análisis a solo aquellas que no utilizaban suplementos externos. Si los suplementos de vitamina D ayudan, entonces estas son las personas a las que deberían ayudar. Este grupo tuvo una reducción de aproximadamente 11% en la incidencia de cáncer ─estadísticamente significativa─ y una reducción de 7% en la mortalidad por cáncer que no alcanzó el nivel de la significación estadística.
No hubo ningún aumento de las enfermedades cardiovasculares en este grupo. Pero este pequeño efecto sobre el cáncer no fue ni de lejos suficiente para reducir significativamente la tasa de mortalidad por cualquier causa.
Entre las que utilizaban suplementos, la suplementación con vitamina D no mejoró ningún resultado.
Sé lo que están pensando: ¿cuántas de estas mujeres tenían déficit de vitamina D cuando empezamos? Estos resultados pueden estar diciéndonos simplemente que las personas que tienen niveles normales de vitamina D pueden prescindir de los suplementos.
Casi tres cuartas partes de las mujeres que no utilizaban suplementos entraron en el ensayo con niveles de vitamina D inferiores al umbral de 50 nmol/l que, según el equipo autores, se consideraría deficiente. Alrededor de la mitad de las que tomaban suplementos tenían deficiencia. Y, sin embargo, lo frustrante es que no pude encontrar datos sobre el efecto de la aleatorización a la suplementación estratificada por el nivel inicial de vitamina D. Incluso me puse en contacto con la Dra. Thomson para preguntarle al respecto. Me contestó: "No estratificamos según los valores iniciales porque los números son demasiado pequeños estadísticamente para probarlo". Lo siento.
Mientras tanto, puedo decirles que para la "mujer promedio", los suplementos de vitamina D probablemente no tengan ningún efecto sobre la mortalidad. Podrían reducir ligeramente el riesgo de presentar algunos tipos de neoplasias malignas y aumentar el riesgo de sufrir enfermedades cardiacas (probablemente por calcificación coronaria). Por lo tanto, podría haber cierto margen para la personalización. Tal vez las mujeres con un fuerte antecedente familiar de cáncer u otros factores de riesgo obtendrían mejores resultados con los suplementos, y aquellas con un alto riesgo de enfermedad cardiaca obtendrían peores resultados. Parece una estrategia que podría probarse en un ensayo clínico. Pero quizá podríamos pedir a las participantes que abandonaran el consumo de suplementos antes de entrar en el ensayo.
*Artículo escrito para Medscape. El Dr. F. Perry Wilson, M. S.C. E., (@fperrywilson) es profesor asociado de medicina y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica puede encontrarse en el Huffington Post, en NPR y en Medscape. Su nuevo libro, How Medicine Works and When It Doesn't, ya está disponible.
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