Por Mitchell L. Zoler
"El índice de masa corporal (IMC) es basura. Punto final". Este controvertido tuit, que recibió miles de me gusta y retuits, fue citado en una perspectiva reciente de Medscape por un médico sobre cuándo los médicos podrían dejar de usar el índice de masa corporal para diagnosticar la obesidad.
El índice de masa corporal (IMC) es el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros. Ha sido considerado un método de evaluación fácil y económico para ver si una persona tiene sobrepeso u obesidad, y todavía se usa ampliamente como la métrica de control para la elegibilidad del tratamiento para ciertos agentes de pérdida de peso y cirugía bariátrica.
Pero la creciente apreciación de las limitaciones del índice de masa corporal está haciendo que muchos médicos consideren medidas alternativas de la obesidad que puedan evaluar mejor tanto la cantidad de adiposidad como su ubicación en el cuerpo, un determinante importante de las consecuencias cardiometabólicas de la grasa.
Las métricas alternativas incluyen la circunferencia de la cintura o el índice cintura-altura (ICA); métodos de formación de imágenes como tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (IRM) y absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA); e impedancia bioeléctrica para evaluar el volumen y la ubicación de la grasa. Todos han hecho algunos avances en el estrecho control que el índice de masa corporal ha tenido sobre la evaluación de la obesidad.
Sin embargo, lo más probable es que el índice de masa corporal no desaparezca en el corto plazo dado lo arraigado que se ha vuelto en la práctica clínica y para la cobertura de seguros, así como su relativa simplicidad y precisión.
"El índice de masa corporal está integrado en una amplia gama de pautas sobre el uso de medicamentos y cirugía. Está integrado en las regulaciones de las agencias regulatorias y para la facturación y la cobertura de seguros. Se necesitarían datos extremadamente sólidos y años de trabajo para deshacer la infraestructura construida alrededor del índice de masa corporal y reemplazarlo con algo más. No veo que eso suceda en el corto plazo. Sería casi imposible reemplazar todos los estudios que han utilizado el índice de masa corporal con investigaciones que utilizan alguna otra medida".
Dr. Daniel H. Bessesen, profesor de la Universidad de Colorado en Aurora y jefe de endocrinología de Denver Health, ambos en Colorado, Estados Unidos.
El índice de masa corporal es "imperfecto"
La posición arraigada del índice de masa corporal como la métrica de referencia no impide que los detractores intervengan. Como se señaló en un comentario sobre los desafíos clínicos actuales relacionados con la obesidad publicado recientemente en Annals of Internal Medicine, la editora en jefe de la revista, Dra. Christine Laine y la editora adjunta sénior Dra. Christina C. Wee, enumeran seis problemas principales que los médicos deben abordar, uno de los cuales, dicen, es la necesidad de una mejor medida de la obesidad que el índice de masa corporal.[1]
"Desafortunadamente, el índice de masa corporal es una medida imperfecta de la composición corporal que difiere según el origen étnico, el sexo, la estructura corporal y la masa muscular", señalan las Dras. Laine y Wee.
El índice de masa corporal se basa en el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de su altura en metros. Un índice de masa corporal "saludable" está entre 18,5 y 24,9 kg/m2, el sobrepeso es de 25 a 29,9 kg/m2 y ≥ 30 kg/m2 se considera que representa obesidad. Sin embargo, ciertos grupos étnicos tienen puntos de corte más bajos para el sobrepeso o la obesidad debido a la evidencia de que dichas personas pueden tener un mayor riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad con un índice de masa corporal más bajo.
"El índice de masa corporal fue elegido como la herramienta de detección inicial para la obesidad no porque alguien pensara que era perfecto o la mejor medida, sino por su simplicidad. Todo lo que necesita es altura, peso y una calculadora", dijo la Dra. Wee en una entrevista.
Hay numerosas calculadoras en línea disponibles, como esta de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, donde se puede ingresar la altura y el peso para generar el índice de masa corporal.
El índice de masa corporal también está inherentemente limitado al ser "un indicador de la adiposidad" y no una medida directa, agregó la Dra. Wee, quien también es directora del Programa de Investigación de la Obesidad del Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston, Estados Unidos.
Como tal, el índice de masa corporal no puede distinguir entre grasa y músculo porque depende del peso sólo para medir la adiposidad, señaló la Dra. Tiffany Powell-Wiley, investigadora de obesidad en el National Heart, Lung, and Blood Institute en Bethesda, Estados Unidos. Otra deficiencia del índice de masa corporal es que "es bueno para distinguir el riesgo de enfermedad cardiovascular y otras enfermedades crónicas a nivel de la población, pero no ayuda tanto para distinguir el riesgo a nivel individual", dijo en una entrevista.
Estos y otros inconvenientes han llevado a los investigadores a buscar otras métricas útiles. El índice cintura-altura, por ejemplo, se ha abierto camino recientemente como una posible alternativa o complemento de índice de masa corporal.
El caso del índice cintura-altura
La preocupación por la dependencia excesiva del índice de masa corporal a pesar de sus limitaciones no es nueva. En 2015, una declaración científica de la American Heart Association (AHA) por el Comité de Obesidad del grupo concluyó que "el índice de masa corporal por sí solo, incluso con umbrales más bajos, es una herramienta útil pero no ideal para la identificación de la obesidad o la evaluación del riesgo cardiovascular", especialmente para las personas de poblaciones asiáticas, negras, hispanas e isleñas del Pacífico.[2]
El panel de redacción también recomendó que los médicos midan la circunferencia de la cintura anualmente y usen esa información junto con el índice de masa corporal "para medir mejor el riesgo cardiovascular en diversas poblaciones".
El ímpetu para ir más allá del índice de masa corporal solo ha seguido aumentando después de la declaración de la AHA.
En septiembre de 2022, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que establece políticas para el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, revisó su guía para la evaluación y el manejo de personas con obesidad. La guía actualizada recomienda que cuando los médicos evalúen "adultos con un índice de masa corporal inferior a 35 kg/m2, midan y utilicen su índice cintura-altura, así como su índice de masa corporal, como una estimación práctica de la adiposidad central y utilicen estas mediciones para ayudar a evaluar y predecir los riesgos para la salud".
NICE publicó una extensa revisión de la literatura con la revisión y, con base en la evidencia, dijo que "usar el índice cintura-altura así como el índice de masa corporal ayudaría a dar una estimación práctica de la adiposidad central en adultos con un índice de masa corporal inferior a 35 kg/m2. Esto, a su vez, ayudaría a los profesionales a evaluar y predecir los riesgos para la salud".[3]
Sin embargo, la revisión agregó que "debido a que las personas con un índice de masa corporal superior a 35 kg/m2 siempre tienen probabilidades de tener un índice cintura-altura alto, el comité reconoció que puede no ser una adición útil para predecir los riesgos para la salud en este grupo". La revisión NICE de 2022 también destacó que es "importante estimar la adiposidad central al evaluar los riesgos futuros para la salud, incluso para las personas cuyo índice de masa corporal se encuentra en la categoría de peso saludable".
Este nuevo énfasis de NICE en medir y usar el índice cintura-altura como parte de la evaluación de la obesidad "representa un cambio importante en la política de salud de la población", comentó la Dra. Powell-Wiley. "Espero que más organizaciones profesionales respalden el uso de la circunferencia de la cintura o la relación cintura-estatura ahora que NICE ha dado este paso", predijo.
El movimiento reciente de NICE para resaltar un papel complementario para el índice cintura-altura "es otro reconocimiento de que el índice de masa corporal es una herramienta imperfecta para estratificar el riesgo cardiometabólico en una población diversa, especialmente en personas con índices de masa corporal más bajos" debido a su variabilidad, comentó el Dr. Jamie Almandoz, médico director del Programa de Bienestar del Peso en el University of Texas Southwestern Medical Center en Dallas, Estados Unidos.
Índice cintura-altura frente al índice de masa corporal
Otro paso adelante reciente para el índice cintura-altura se produjo en marzo con la publicación de un análisis post-hoc de los datos recopilados en el ensayo PARADIGM-HF, un estudio que tenía el objetivo principal de comparar dos medicamentos para mejorar los resultados en más de 8000 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.[4,5]
El nuevo análisis mostró que "dos índices que incorporan la circunferencia de la cintura y la altura, pero no el peso, mostraron una asociación más clara entre una mayor adiposidad y un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca" en comparación con el índice de masa corporal.
El índice cintura-altura fue uno de los dos índices identificados como una mejor correlación para el efecto adverso del exceso de adiposidad en comparación con el índice de masa corporal.
Los autores del análisis post-hoc no diseñaron su análisis para comparar el índice cintura-altura con el índice de masa corporal. En cambio, su objetivo era comprender mejor lo que se conoce como la "paradoja de la obesidad" en personas con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: la observación recurrente de que cuando estos pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un índice de masa corporal más bajo les va peor, con tasas más altas de mortalidad, reacciones adversas y peores resultados cardiovasculares en comparación con pacientes con índices de masa corporal más altos.
El nuevo análisis mostró que esta paradoja desapareció cuando se sustituyó el índice cintura-altura por el índice de masa corporal como métrica de la obesidad.
Esto "brinda datos significativos sobre la superioridad de índice cintura-altura en comparación con el índice de masa corporal para predecir los resultados de insuficiencia cardiaca", dijo la Dra. Powell-Wiley, aunque advirtió que el análisis estaba limitado por la escasez de datos en diversas poblaciones y no consideró otros resultados importantes de enfermedades cardiovasculares. Si bien la Dra. Powell-Wiley no cree que el índice cintura-altura deba evaluarse en un ensayo controlado prospectivo, solicitó el análisis de estudios prospectivos combinados con poblaciones más diversas para documentar mejor las ventajas del uso del índice cintura-altura sobre el índice de masa corporal.
El análisis post-hoc de PARADIGM-HF muestra nuevamente cuán defectuoso es el índice de masa corporal para la evaluación de la salud y la importancia relativa de una comprensión individualizada de la composición corporal de una persona, comentó el Dr. Almandoz. "A medida que recopilamos más datos, aumenta la conciencia de cuán imperfecto es el índice de masa corporal".
Medir la circunferencia de la cintura es complicado
Aunque el índice cintura-altura parece prometedor como sustituto o complemento del índice de masa corporal, tiene sus propias limitaciones, particularmente el desafío de medir con precisión la circunferencia de la cintura.
Medir la circunferencia de la cintura "no solo toma más tiempo, sino que requiere que el evaluador esté bien capacitado sobre dónde colocar la cinta métrica y asegurarse de que se mida en el mismo lugar cada vez", incluso cuando diferentes personas toman medidas en serie de pacientes individuales, anotó la Dra. Wee. Determinar la circunferencia de la cintura también puede ser técnicamente difícil cuando se hace en personas más grandes, añadió, y en conjunto estos desafíos hacen que la circunferencia de la cintura sea "menos reproducible de una medida a otra".
"Está relativamente claro cómo estandarizar la medición del peso y la altura, pero hay una gran variabilidad cuando se mide la cintura", coincidió Almandoz. "Y la circunferencia de la cintura también difiere según el origen étnico, la raza, el sexo y la estructura corporal. Hay diferencias significativas en los niveles de circunferencia de la cintura que se asocian con mayores riesgos para la salud" entre, por ejemplo, las personas blancas y del sur de Asia.
Otra limitación de la circunferencia de la cintura y el índice cintura-altura es que "no pueden diferenciar entre el tejido adiposo subcutáneo visceral y abdominal, que son muy diferentes en cuanto al riesgo cardiometabólico", comentó el Dr. Ian Neeland, director de prevención cardiovascular en el University Hospitals Harrington Heart & Vascular Institute en Cleveland, Estados Unidos.
La opción de los métodos por imagen
"La relación cintura-altura no es la respuesta definitiva", dijo el Dr. Neeland en una entrevista. En cambio, respaldó las "imágenes avanzadas para la distribución de la grasa corporal", como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, como su elección para lo que debería ser la métrica estándar de obesidad, "dado que es mucho más específica y procesable tanto para la evaluación del riesgo como para la respuesta a la terapia. Espero avances lentos pero constantes que se alejen de los límites del índice de masa corporal, por ejemplo, para la cirugía bariátrica, dado que el índice de masa corporal es una herramienta imprecisa y tosca", predijo.
Pero, aunque las imágenes con métodos como tomografía y resonancia magnética pueden proporcionar la mejor exactitud y precisión para rastrear el volumen de grasa cardiometabólicamente peligrosa de una persona, también se ven obstaculizadas por un costo relativamente alto y, para la tomografía y DEXA, el problema de la exposición a la radiación.
"Las tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y DEXA brindan una evaluación más profunda de la composición corporal, pero ¿deberíamos exponer a las personas a la radiación y el costo?", se preguntó el Dr. Almandoz.
"La altura, el peso y la circunferencia de la cintura no cuestan nada", lo que crea una gran desventaja relativa para las imágenes, dijo el Dr. Naveed Sattar, profesor de medicina metabólica en la University of Glasgow, en Glasgow, Reino Unido.
"Los datos tendrían que mostrar que las imágenes brindan a los médicos mucha más información sobre el riesgo futuro" para justificar su precio, enfatizó el Dr. Sattar.
Los límites del índice de masa corporal significan agregar
Independientemente de las alternativas al índice de masa corporal que se utilicen más, los expertos generalmente están de acuerdo en que el índice de masa corporal por sí solo parece cada vez más inadecuado.
"Durante los próximos 5 años, el índice de masa corporal llegará a ser visto como una herramienta de detección que clasifica a las personas en grupos de riesgo general" que también necesita "otras métricas y variables, como edad, raza, etnia, antecedentes familiares, glucosa en sangre y presión arterial para describir mejor el riesgo de salud en un individuo", predijo el Dr. Bessesen en una entrevista.
El respaldo del índice cintura-altura por parte de NICE "conducirá a más investigaciones sobre cómo incorporar el índice cintura-altura en la práctica de rutina. Necesitamos más evidencia para traducir lo que NICE dijo en la práctica", recalcó el Dr. Sattar. "No creo que veamos un alejamiento del índice de masa corporal, pero agregaremos medidas alternativas que son particularmente útiles en ciertos pacientes", predijo.
"Debido a que vivimos en sociedades diversas, necesitamos individualizar la evaluación de riesgos y combinarla con tecnología que haga que el análisis de la composición corporal sea más accesible", coincidió el Dr. Almandoz. Señaló que el Programa de Bienestar del Peso donde él practica en el University of Texas Southwestern Medical Center, durante la última década, ha recopilado rutinariamente datos de la circunferencia de la cintura y la impedancia bioeléctrica, así como el índice de masa corporal de todas las personas atendidas en la práctica por problemas de obesidad. Hacer estas mediciones adicionales de manera rutinaria también ayuda a fortalecer la participación del paciente, anotó.
"Nos metemos en problemas cuando tomamos decisiones clínicas y políticas de salud rígidas basadas solo en el índice de masa corporal sin mirar al paciente de manera integral", dijo la Dra. Wee. "Los pacientes son más que números arbitrarios, y los médicos deben tomar decisiones clínicas basadas en la totalidad de la evidencia para cada paciente individual".
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